擬任（現職）人員未在中國大陸設有戶籍、領用中國大陸護照、身分證、定居證或居住證具結書
本人具結確無臺灣地區與大陸地區人民關係條例第9條之1所定情事，並未在中國大陸設有戶籍、領用中國大陸護照、身分證、定居證或居住證，如有不實，願負法律責任。
具結人：

國民身分證統一編號：
服務機關（構）：國立北港高級農工職業學校
擬任職務（現職）：

職務所列官等職等（無者免填）：
（官階資位級別）

□
勾
選欄	經詢問具結人回復其確無不得任用之情事	負責詢問人員勾選後蓋職名章	具結人 簽名或蓋章	

中華民國	年	月	日

相關法規：
臺灣地區與大陸地區人民關係條例第9條之1所定臺灣地區人民不得在大陸地區設籍或領用其護照：
臺灣地區人民不得在大陸地區設有戶籍或領用大陸地區護照。違反上述規定在大陸地區設有戶籍或領用大陸地區護照者，除經有關機關認有特殊考量必要外，喪失臺灣地區人民身分及其在臺灣地區選舉、罷免、創制、複決、擔任軍職、公職及其他以在臺灣地區設有戶籍所衍生相關權利，並由戶政機關註銷其臺灣地區之戶籍登記。